Μπορεί το ιατρικό ιστορικό μιας σταρ να αφυπνίσει την κοινή γνώμη και να αυξήσει την εγρήγορση απέναντι σε μια ασθένειαꓼ Η απάντηση και μια εφ' όλης της ύλης τοποθέτηση για τον καρκίνο του μαστού, από τον ειδικό.

Σίγουρα όλοι έχουμε δει κάποια ταινία με πρωταγωνίστρια την Angelina Jolie. Έχουμε τρέξει σε κατακόμβες, χαμένους τάφους και  ελληνικά νησιά μαζί της προς αναζήτηση αρχαιολογικών θησαυρών στο Tomb Raider. Έχουμε δει με άλλο μάτι «κακές μάγισσες» που στοίχειωναν τα παιδικά μας όνειρα στο Maleficent. Η επιρροή της όμως στα παγκόσμια κοινά είναι τόσο μεγάλη που από το 2013 και μετά παρατηρήσαμε μια αλλαγή στον αριθμό συγκεκριμένων χειρουργικών επεμβάσεων, καθώς και στην παραγγελία ειδικών γενετικών εξετάσεων.

Όλα ξεκίνησαν μετά την ανακοίνωση των Νew York Times για την εμπειρία της Angelina Jolie με τον καρκίνο του μαστού και για το πώς η ίδια αποφάσισε να υποβληθεί σε προστατευτική διπλή (αμφοτερόπλευρη) μαστεκτομή μετά από την ανακάλυψη του ότι είναι φορέας μιας μετάλλαξης (BRCA1) που έφερε τον ίδιο πολυμορφισμό με την μητέρα της, τη θεία της και τη γιαγιά της που δυστυχώς τις είχε χάσει λόγω καρκίνου.

Έγινε προφανές ότι το ιατρικό ιστορικό μιάς celebrity, όταν μεταδιδόταν στον παγκόσμιο πληθυσμό, μπορούσε να αφυπνίσει την κοινή γνώμη και να αυξήσει την εγρήγορση απέναντι σε μια ασθένεια. Το φαινόμενο αυτό ονομάστηκε «Angelina Jollie effect». Μόνο στις ΗΠΑ, παρατηρήθηκε αύξηση άνω του 60% των BRCA test (από 0,71/100,00 σε 1,13/100,00) αύξηση πολύ πιο έντονη σε μεγάλα αστικά κέντρα σε σχέση με την υπόλοιπη επαρχία (p=0,002).

74% των ασθενών που υποβλήθησαν σε προφυλακτικές επεμβάσεις το 2013 σε μεγάλα νοσοκομεία της Κορέας, βάσει μιας Ασιατικής έρευνας των Jihounetal του 2017, είχαν λάβει τα αποτελέσματα τους πάνω από 18 μήνες πριν, αναδεικνύοντας ότι η απόφαση τους να υποβληθούν σε τέτοιου είδους επέμβαση ήταν βαθιά επηρρεασμένη από την ανακοίνωση της γνωστού ηθοποιού. Η ίδια έρευνα ανέδειξε ότι ακόμα και οι ίδιοι θεράποντες ιατροί συνιστούσαν με μεγαλύτερη ευκολία μετά το 2013 γονιδιακό έλεγχο στα μέλη μίας οικογενείας όταν σε κάποιο από αυτά είχε βρεθεί μια BRCA μετάλλαξη (81,4% πριν, 98,6% μετά,p<0,001).

Γονίδιο BRCA
O καρκίνος του μαστού είναι η πιο συχνή κακοήθεια που συναντάται στον γυναικείο πληθυσμό, με 1,384,155 νέα περιστατικά και περίπου 459,000 θανάτους στον κόσμο. Βάσει αυτών των αριθμών μπορούμε να υπολογίσουμε ότι 1 στις 8 γυναίκες θα εμφανίσει καρκίνο του μαστού κάποια στιγμή στη ζωή της. Η παθογένεσή του είναι καθαρά πολυπαραγοντική, σχετιζόμενη με περιβαλλοντικούς καθώς και γενετικούς παράγοντες κινδύνου. Οι γενετικοί παράγοντες αφορούν μεταλλάξεις, οι πιο συχνές των οποίων έχουν να κάνουν με τα γονίδια BReast Cancer 1 (BRCA1)και BReast Cancer 2 (BRCA2). Και τα δύο αυτά γονίδια φυσιολογικά δρουν στον έλεγχο του κυτταρικού πολλαπλασιασμού και στην επιδιόρθωση του DNA. Τυχόν μετάλλαξή τους, που έχει ως αποτέλεσμα την μειωμένη δράση τους, προκαλεί τη συσσώρευση γενετικών λαθών και ατελειών που δεν διορθώνονται. Κάποια λοιπόν από αυτά τα κύτταρα με τον καιρό μπορεί να αποκτήσουν ικανότητα αυτόματου πολλαπλασιασμού.

BRCA μετάλλαξη και Καρκίνος του Μαστού: Συχνότητα παρουσίας
Η παρουσία των εν λόγω γονιδιακών μεταλλάξεων έχει αναδειχθεί ότι διαφέρει από πληθυσμό σε πληθυσμό. Συγκεκριμένα, η επίπτωσή του φαίνεται ιδιαίτερα χαμηλή στον γενικό πληθυσμό(0,2%-0,3%) ενώ αυξάνεται αισθητά (κοντά στο 3%) σε όλους τους ασθενείς με καρκίνο του μαστού. Αυξάνεται ακόμα περισσότερο (κοντά στο 6%) σε ασθενείς με καρκίνο κάτω των 40 ετών, ενώ μπορεί να φτάσει ακόμα και στο 20% σε γυναίκες με θετικό οικογενειακό ιστορικό.  Μία πρόσφατη έρευνα από τον Kuchenbaeckeretal ανέδειξε ότι το συνολικό ποσοστό εμφάνισης καρκίνου του μαστού ήταν 73% σε γυναίκες με θετικό οικογενειακό ιστορικό και παρουσία της μετάλλαξης BRCA1, ενώ το ποσοστό αυτό έπεφτε στο 65% για φορείς της μετάλλαξης BRCA2, πάντα με θετκό οικογενειακό ιστορικό.

Κόστος πρόληψης
Μια ερώτηση όμως παραμένει αναπάντητη. Τι θα συστήσουμε σε γυναίκες χωρίς θετικό ιστορικόꓼ

Στην Ελλάδα, το κόστος για τις εξετάσεις γονιδιακού ελέγχου κυμαίνεται από 150 έως και 800 ευρώ. Σε μια υποθετική συζήτηση, με τον ελλαδικό πληθυσμό να φτάνει τα 11 εκατ., από τα οποία τα 5 περίπου είναι γυναίκες και με μια μέση τιμή κόστους περί τα 400 ευρώ, ένας υποχρεωτικός γονιδιακός έλεγχος μια φορά στη ζωή κάθε γυναίκας, θα κόστιζε στο ελληνικό κράτος περίπου 2 δισεκατομμύρια ευρώ. Αυτός ο πρόχειρος υπολογισμός καταδεικνύει με τον καλύτερο τρόπο το πόσο ανέφικτο θα ήταν κάτι τέτοιο ιδιαίτερα στη σημερινή εποχή της κρίσης. Παρόλα αυτά, η πρόληψη μέσω προφυλακτικής άμφω μαστεκτομής σε συνδυασμό με υστερεκτομή θα βοηθούσε στη μείωση του συνολικού κόστους για τα δημόσια ταμεία στην αντιμετώπιση των καρκινοπαθών ασθενών με αυτές τις γονιδιακές μεταλλάξεις. Το κόστος αντιμετώπισης του καρκίνου του μαστού μόνο στις ΗΠΑ κυμαίνεται περί τα 16,5 δις USD για το έτος 2010. Με μια παρουσία 3% των μεταλλάξεων αυτών στον πληθυσμό που διαγιγνώσκεται με καρκίνο του μαστού η πρόληψη θα δημιουργούσε μια εξοικονόμηση της τάξης των 500 εκατ. περίπου. Πάλι όμως βλέπουμε ότι το ποσό είναι κατά πολύ μικρότερο από το επιθυμητό.

Η στροφή προς τον γονιδιακό έλεγχο στον γενικό πληθυσμό συμβαίνει ήδη. Στη Νορβηγία η παραγγελία αυτών των εξετάσεων έχει αφεθεί τα τελευταία χρόνια στην ευχέρεια του εκάστοτε θεράποντος ιατρού. Εφόσον αυτός κρίνει ότι χρειάζονται για μελλοντικές θεραπευτικές επιλογές, ακόμα και επί της απουσίας σημαντικών επιβαρυντικών παραγόντων, όπως οικογενειακό ιστορικό, ῄ νεαρά ηλικία εμφάνισης κακοήθειας. Ο Δημόσιος φορέας εκεί θα καλύψει τις εξετάσεις αυτές. Μια πρόσφατη μέλετη του 2017 των Grindedaletal., μέσα από ένα συνολικό έλεγχο 1371 ασθενών με καρκίνο του μαστού, μας έδωσε αρκετά χρήσιμα συμπεράσματα.

• Το ποσοστό των ασθενών που έφερε μια μετάλλαξη BRCA1/2, ήταν 3,1%.
• Από τον Αύγουστο του 2016, 86 ασθενείς (19 άνδρες) συγγενείς αυτού του 3% εστάλησαν για γονιδιακό έλεγχο. 40 από αυτούς είχαν θετικά αποτελέσματα. Άρα 1,1 γυναίκες συγγενείς ενός φορέα μετάλλαξης BRCA1/2 έχει έως τώρα αναγνωριστεί για κάθε μια φορέα BRCA1/2 που είχε νωρίτερα διαγνωσθεί με καρκίνο του μαστού.

Μέσω μιας μακροοικονομικής ανάλυσης κόστους των γενετικών καρκινικών δεικτών στο Ηνωμένο Βασίλειο, ο Sladeetal ανέδειξε ότι αναγνωρίζοντας υγιείς φορείς μεταλλάξεων μέσω ενός συγγενούς που νοσεί είναι ο πιο σοφός δρόμος εξοικονόμησης κονδυλίων.

Η Mary Claire Kingetal, αναγνωρίζοντας ότι η εύρεση μιας γυναίκας φορέα μετάλλαξης BRCA1/2 που όμως νοσεί είναι μια αποτυχία της πρόληψης, πήγε παραπέρα προτείνοντας γενετικό έλεγχο σε όλες τις γυναίκες 30 ετών ανεξαρτήτως οικογενειακού ιστορικού.

Η εξοικονόμηση κονδυλίων όπως αναδεικνύει περίτρανα η Νορβηγική μελέτη προέρχεται από την πρόληψη και μη εμφάνιση καρκίνου του μαστού ῄ ωοθηκών σε συγγενείς ασθενών που ήδη νοσούσαν και υπεβλήθησαν σε γονιδιακό έλεγχο.

Ψυχολογικές και κλινικές επιπτώσεις ενός θετικού αποτελέσματος
Οι ψυχολογικές επιπτώσεις ενός θετικού BRCAtest σε υγιείς ασθενείς χωρίς οικογενειακό ιστορικό για καρκίνο του μαστού ῄ ωοθηκών είναι ίσως η πιο σημαντική παράμετρος της συζήτησής μας. Η διυεισδητικότητα του εν λόγω γονιδίου σε υγιείς ασθενείς με αρνητικό ιστορικό δυστυχώς κυμαίνεται από 37%-53%. Αυτό σημαίνει ότι 1 στις 2 από αυτές τις γυναίκες που διαγνώσκονται ως φορείς μετάλλαξης BRCA κάποια στιγμη στη ζωή τους θα νοσήσουν.

Πολλές γυναίκες μπορεί να νιώσουν ανίσχυρες γνωρίζοντας την γονιδιακή τους κατάσταση, ενώ άλλες μπορεί να νιώσουν το ψυχολογικό βάρος μη διαχειρίσιμο. Ένα θετικό αποτέλεσμα δημιουργεί άγχος και αίσθημα ότι θα πρέπει να υποστούν ένα ίσως ψυχολογικά κατευθυνόμενο από τον χειρουργό τους αχρείαστο προληπτικό χειρουργείο.

Εν τέλει, αν και η προφυλακτική διπλή (αμφοτερόπλευρη) μαστεκτομή δείχνει ότι μειώνει τον μελλοντικό κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού από 80% έως και 100% σε γυναίκες με μεταλλάξεις BRCA, αυτό το χειρουργείο δεν προστατεύει από τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου ωοθηκών που επίσης βαθύτατα σχετίζεται με το ογκογονίδιο BRCA. Πώς θα έπρεπε αυτές οι γυναίκες, που αρκετές είναι ακόμη σε αναπαραγωγική ηλικία να αντιμετωπιστούν; Η Angelina Jolie διάλεξε τον δρόμο της ολικής υστερεκτομής σε συνδυασμό με την προφυλακτική μαστεκτομή όταν βρέθηκε στο ίδιο σταυροδρόμι. Η γνωστή ηθοποιός είχε βέβαια και τρεις συγγενείς που είχαν νοσήσει στο παρελθόν. Θα πρέπει να προτείνουμε και εμείς στους ασθενείς μας με αρνητικό οικογενειακό ιστορικό την υστερεκτομή, όταν γνωρίζουμε ότι η πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου των γεννητικών οργάνων κυμαίνεται από 16% έως 41%;

Σε αυτό το ερώτημα δεν έχουν δοθεί έως τώρα συγκεκριμένες απαντήσεις. Σε αυτό το ομιχλώδες σενάριο πιστεύουμε ότι η διαφάνεια καθώς και οι συμβουλές μας θα πρέπει να εξατομικεύονται. Ο ασθενής θα πρέπει να πληροφορείται για τα πιθανά κλινικά οφέλη και πιθανές συνέπειες ενός θετικού ή αρνητικού γονιδιακού ελέγχου. Αναμένοντας τα αποτελέσματα του Godot (συνολικά στοιχεία για την κλινική αποτελεσματικότητα ενός γενικού πληθυσμιακού ελέγχου), θεωρούμε ότι οι γυναίκες με χαμηλό κίνδυνο καρκίνου του μαστού πρέπει να λαμβάνουν την οποιαδήποτε απόφασή τους για γονιδιακό έλεγχο οδηγούμενες από τον θεράποντα ιατρό τους αλλά πάντα σε πλαίσια αυτονομίας και ελευθερία βούλησης.

Παπαδόπουλος Λάζαρος
Γενικός χειρουργός, Μέλος του Ελληνικού Κολλεγιού Μαστολογίας
papadopouloslazaros.gr, Facebook @doctorpapadopoulos

Πηγή: iatrikanews