Ο αγγειοχειρούργος κ. Κωνσταντίνος Ν. Ξηρομερίτης μας εξηγεί τι είναι η χρόνια αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, ποιοί είναι οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση της νόσου και ποιές οι μέθοδοι αντιμετώπισής της.

Περιλαμβάνει το σύνολο των αιμοδυναμικών και μεταβολικών διαταραχών που προκαλούνται από τη μείωση της αιματικής ροής στο περιφερικό αρτηριακό δίκτυο (κάτωθεν του βουβωνικού συνδέσμου), λόγω στενώσεων ή/και αποφράξεων του αρτηριακού άξονα που ξεκινάει από την κοιλιακή αορτή και καταλήγει στις κνημιαίες αρτηρίες.

Το βασικό υπόστρωμα της νόσου στην πλειονότητα των ασθενών είναι η αθηρωμάτωση σε αντιδιαστολή με τις μη αθηρωματικής αιτιολογίας αρτηριοπάθειες που οφείλονται σε άλλα αίτια (π.χ νόσος Βürger, σύνδρομο παγίδευσης ιγνυακής αρτηρίας).

Η αθηρωμάτωση παρουσιάζει πολυεστιακές εκδηλώσεις και επομένως η ισχαιμία των κάτω άκρων πιθανόν να συνοδεύεται και από στεφανιαία νόσο, στένωση καρωτίδων και κλάδων του αορτικού τόξου.

Επίσης οι ασθενείς αυτοί διαθέτουν πολλούς από τους παράγοντες κινδύνου της αρτηριοσκλήρυνσης ( διαβήτης, κάπνισμα, υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, ομοκυστειναιμία) η ρύθμιση των οποίων είναι απαραίτητη για την πρόληψη και τη θεραπεία της νόσου.

Ανεξάρτητα από την έκταση και την εντόπιση των βλαβών που προκαλούν τη χρόνια ισχαιμία των κάτω άκρων, διακρίνουμε δύο μεγάλες κλινικές ομάδες ασθενών με διαφορετική πρόγνωση και αντιμετώπιση.

Σε εκείνους που εμφανίζουν διαλείπουσα χωλότητα (άλγος σκέλους που αναγκάζει τον

ασθενή να σταματήσει τη βάδιση και οφείλεται σε χρόνια αποφρακτική αρτηριοπάθεια) και σε όσους παρουσιάζουν κρίσιμη ισχαιμία (άλγος ακόμα και σε ηρεμία-ισχαιμικά έλκη-γάγγραινα που αν δεν υπάρξει αιμοδυναμική βελτίωση των ασθενών αναμένεται να υποστούν μείζονα ακρωτηριασμό.

Οι παράγοντες κινδύνου για τη διαλείπουσα χωλότητα είναι οι ίδιοι με εκείνους άλλων αθηροσκληρυντικών νόσων, δηλαδή ο διαβήτης, το κάπνισμα, η υπέρταση, η υπερλιπιδαιμία και η υπερομοκυστειναιμία. Η πλειονότητα των ασθενών παραμένει κλινικά στάσιμη ή βελτιώνεται λόγω ανάπτυξης καλής παράπλευρης κυκλοφορίας και μεταβολικής προσαρμογής των ισχαιμικών μυών. Επιδείνωση επέρχεται στο 25% των ασθενών.

Αν και ο αριθμός ασθενών με κρίσιμη ισχαιμία είναι κατά πολύ μικρότερος εκείνων με διαλείπουσα χωλότητα, αντιπροσωπεύει το μεγαλύτερο μέρος των νοσηλευομένων σε αγγειοχειρουργικές κλινικές.

Σημαντικούς παράγοντες κινδύνου αποτελούν η ηλικία, ο διαβήτης και το κάπνισμα. Η αύξηση των επεμβάσεων επαναιμάτωσης έχει επιφέρει σημαντική ελάττωση των ακρωτηριασμών (20-40%). Παρά τις σύγχρονες μεθόδους αντιμετώπισης η κρίσιμη ισχαιμία έχει πολύ φτωχή πρόγνωση.

Κατά την αντιμετώπιση ασθενών με ΔΧ πρέπει να λαμβάνεται πάντοτε υπόψη ότι ο κίνδυνος ακρωτηριασμού είναι κατά πολύ μικρότερος από τη θνητότητα που

προκαλούνται από τις επιπλοκές της γενικευμένης αθηροσκλήρυνσης. Αρχικά πρέπει να επέλθει τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου δηλ. ρύθμιση του διαβήτη, της υπερλιπιδαιμίας και της υπέρτασης.

Ακολουθεί η χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων και ενθάρρυνση του ασθενούς για περισσότερη βάδιση. Η απόφαση για επέμβαση στηρίζεται στην εκτίμηση του μέτρου περιορισμού της δραστηριότητας του ασθενούς, του επεμβατικού κινδύνου και της πιθανότητας μακροπρόθεσμης επιτυχίας της επέμβασης.

Οι ασθενείς αντιθέτως που παρουσιάζουν κρίσιμη ισχαιμία έχουν απόλυτη ένδειξη επέμβασης επαναιμάτωσης (αρτηριακής επανασηραγγοποίησης) του κάτω άκρου. Παράλληλα με την προσπάθεια επαναιμάτωσης χρήζουν επιπλέον ιατρικής φροντίδας σε αυτή την κατηγορία των ασθενών η αντιμετώπιση του πόνου, η χειρουργική περιποίηση των ισχαιμικών ελκών καθώς και η επιμέρους θεραπεία άλλων συνοδών νόσων.

Όπως και να έχει, σε αυτή την κατηγορία των ασθενών, το σύνολο των ενδοαυλικών τεχνικών επανασηραγγοποίησης και οι κλασσικοί τρόποι χειρουργικής παράκαμψης/επαναιμάτωσης πρέπει πάντα να λογίζονται ως συμπληρωματικές η μία της άλλης και σε καμία περίπτωση ανταγωνιστικές μέθοδοι θεραπείας.

Η ενδαγγειακή αντιμετώπιση (αγγειοπλαστική) αποτελεί συνήθως μονόδρομο για τους ασθενείς με κρίσιμη ισχαιμία κάτω άκρου στους οποίους τίθεται απόλυτη αντένδειξη για επέμβαση χειρουργικής παράκαμψης (bypass) της στένωσης/απόφραξης.

Οξεία ισχαιμία κάτω άκρων

Αποτελεί κατάσταση κατά την οποία παρατηρείται αιφνίδια, απότομη μείωση της αιματικής ροής στο σκέλος εξαιτίας απόφραξης κάποιας αρτηρίας με συνέπεια την ιστική βλάβη λόγω έντονης ισχαιμίας. Τα θρομβοεμβολικά επεισόδια φαίνονται υπεύθυνα για το 85-90% των περιστατικών οξείας ισχαιμίας των κάτω άκρων.

Πρόκειται για εμβολή καρδιογενών συνήθως θρόμβων ή και αθηρωματικού υλικού από άλλο σημείο του αρηριακού δικτύου ή θρόμβωση που αναπτύσσεται σε προυπάρχουσα αρτηριακή νόσο. Το υπόλοιπο 10-15% αναφέρεται σε τραύμα ή ιατρογενή κάκκωση των αγγείων.

Τα κυριότερα αίτια οξείας ισχαιμίας των κάτω άκρων είναι κυρίως η εμβολή, η αρτηριακή θρόμβωση και η θρόμβωση μοσχεύματος. Η πιο συχνή εμβολογόνος εστία είναι η καρδιά (80-90%) με προεξάρχουσες αιτίες την κολπική μαρμαρυγή ή το έμφραγμα του μυοκαρδίου με σχηματισμό τοιχωματικών θρόμβων.

Ο βαθμός της ισχαιμίας εξαρτάται από :
• Το μέγεθος της περιοχής που αιματώνεται από την αποφραγμένη αρτηρία
• Τη διάρκεια
• Τη γλοιότητα του αίματος
• Την παρουσία ικανού παράπλευρου αρτηριακού δικτύου
• Την έκταση του δευτεροπαθούς θρόμβου
Η κλινική εικόνα μπορεί να περιλαμβάνει:
• Πόνο (συνεχής, διαρκώς επιδεινούμενος με την κίνηση και με εντόπιση κάτωθεν του σημείου αρτηριακής απόφραξης)
• Διαταραχές αισθητικότητας (ισχαιμία περιφερικών νεύρων)
• Μείωση κινητικότητας (ισχαιμία νεύρων και μυών)
• Ωχρότητα
• Ελάττωση θερμοκρασίας
• Απουσία σφίξεων περιφερικότερα

Η ύπαρξη πάντα μιας ταυτοποιήσιμης πιθανής πηγής εμβόλων, όπως η κολπική μαρμαρυγή υποστηρίζει μετά σχεδόν βεβαιότητας τη συγκεκριμένη διάγνωση. Επομένως, η εμβολεκτομή με τη χρήση καθετήρων Fogarty ή χειρουργική διερεύνηση της μηριαίας αρτηρίας υπό τοπική αναισθησία, παραμένει η σταθερή χειρουργική θεραπεία της οξείας ισχαιμίας των κάτω άκρων.

Όπως και να έχει, η οξεία αρτηριακή απόφραξη των κάτω άκρων εξακολουθεί να παρουσιάζει πολύ υψηλά ποσοστά ακρωτηριασμών και εξίσου σημαντική θνητότητα. Εξαιρετικής σπουδαιότητας και σημασίας επομένως θεωρείται η μη καθυστερημένη διάγνωση συνοδευόμενη άμεσα πάντα από την κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση.

Κωνσταντίνος Ν. Ξηρομερίτης, MD, PhD, MSc, Αγγειοχειρούργος, www.vasculartreatment.gr.